※ ※
申請先
久 市 長
〒 所 ※
氏名 ㊞
電話 記 通行制限を 願いしま
号線
字 番地
片側通行止 車両通行止 全面通行止 大型自動車通行止
終日 時間制限 期間内 日間
無 バス会社名 無 迂回路線名
電話 注 ． ※ 複写し い
． 添付図書 位置図 分 面図又 附近見取 図へ工 標識 バリケ ド等 設置を記入し も を 添付
． 通行制限理 欄 国補 県単 市単 業 い 土木工 種目別 記入 例 ○○ 度第 種特殊改良工 ○○ 度交通安全施設整備工 ……
． 欄 い 時間 制限 場合 ： ～ ： う 必要最小限
． 工 施工者欄 個人 場合 所 氏名 会社 場合 会社名 会社 所 氏名欄 代表者名を記入
記
制 限
し
も
い
し
う
維持係 維持 係長
成 日 施 行
成 日 決 裁
成 日 起 案
成 日
市 道 久 市
成
氏名 所
所 氏名
土 木 課
維持 係長 管理係
管 理 係 長
日 記
成
施 行
道
路
通
行
制
限
願
成 課 長
日
路 線 名
工 期 間
工 施 工 者 迂回路線 無 バ ス路線 無
工 施 行 現 場 責 任 者
日
成 ～
種 別
通 行 制 限 理 通 行 制 限 箇 所
通 行 制 限 時 間
消防署長
様
久市長
栁
清
号線
字 番地
片側通行止 車両通行止 全面通行止 大型自動車通行止
終日 時間制限 期間内 日間
無 バス会社名 無 迂回路線名
電話
消防署用
日 ～ 成
工 期 間
通 行 制 限 時 間 通 行 制 限 期 間
種 別
通 行 制 限 理 通 行 制 限 箇 所
工 施 行 現 場 責 任 者
日
成 日 ～ 成
氏名 工 施 工 者
迂回路線 無 バ ス路線 無
い 記 通行禁止 制限 をい しま 承知く い
日 記
路 線 名
通 行 禁 止
制 限
い
通 知
成 市 道
久 市
警察署長
様
久市長
栁
清
号線
字 番地
片側通行止 車両通行止 全面通行止 大型自動車通行止
終日 時間制限 期間内 日間
無 バス会社名 無 迂回路線名
電話
警察署用
市 道 久 市
氏名 所 所
通 行 禁 止
制 限
い
通 知
成
路 線 名
日 ～ 成
い 記 通行禁止 制限 をい しま 承知く い
日 記
成
氏名 工 施 工 者
迂回路線 無 バ ス路線 無
工 施 行 現 場 責 任 者
日
成 日 ～
工 期 間
通 行 制 限 時 間 通 行 制 限 期 間
種 別
様
久市長
栁
清
号線
字 番地
片側通行止 車両通行止 全面通行止 大型自動車通行止
終日 時間制限 期間内 日間
無 バス会社名 無 迂回路線名
電話 注 ． バス路線 複数あ 時 会社 数 分提出
． バス路線 い場合 提出 必要 し
バス会社用
日 ～ 成 通 行 制 限 時 間
通 行 制 限 期 間
種 別
通 行 制 限 理 通 行 制 限 箇 所
工 施 行 現 場 責 任 者
日
成 日 ～
氏名 工 施 工 者
迂回路線 無 バ ス路線 無
工 期 間 成
い 記 通行禁止 制限 をい しま 承知く い
日 記
路 線 名
通 行 禁 止
制 限
い
通 知
成 市 道
久 市
様
久市長
栁
清
号線
字 番地
片側通行止 車両通行止 全面通行止 大型自動車通行止
終日 時間制限 期間内 日間
無 バス会社名 無 迂回路線名
電話
申請者用
市 道 久 市
氏名 所 所
通 行 禁 止
制 限
い
通 知
成
日 記
路 線 名
成
氏名 工 施 工 者
迂回路線 無 バ ス路線 無
工 期 間
工 施 行 現 場 責 任 者
日
成 日 ～
通 行 制 限 時 間 通 行 制 限 期 間
種 別
通 行 制 限 理 通 行 制 限 箇 所
成 日付 申請 あ い 記 通行禁止 制
限 をしま 附近 民 周知 も 工 標識等 設置 い 申請 必 設置し 故防止 万全を期し く い
２．通行制限箇所平面図（工事標識、バリケード等の設置を記入したもの） ３．区長同意書（車両、全面、大型車通行止の場合）
４．その他必要な書類
※ 以上の書類は、提出書類それぞれに添付してください。（ホチキス止めも忘れずに）
＜注意事項＞
・車両、全面、大型車通行止の際は、必ず通行制限箇所と同等の迂回路を設定してください。 また、迂回路については、添付の位置図に明瞭に記入してください。
・原則として、通行制限期間の２週間前までに申請してください。
制限期間間近の申請については、希望する制限期間での許可が出来ない場合があります。
・制限期間内のうち、実際に制限する日数が異なる場合は、『期間内○日間』と明記してください。 ・通行制限期間は、必要最低限の期間としてください。
・通行制限にあたっては、関係機関と十分に協議をした上で申請してください。 監理課では関係機関との協議を行いませんので、ご承知おきください。
学校・保育所・幼稚園等、安全確保が必要な施設が附近にある場合は、特に注意してください。
・佐久市が発注した工事等による通行制限（例：道路改良、下水道工事等）の際は、『警察署用』の通知を、
また、通行制限箇所が路線バスおよび市内巡回バスの区間の場合は、『バス会社用』の通知を忘れずに添付してください。 佐久市宛の申請書、『消防署用』、『申請者用』の３部は、必ず提出してください。
ＹＥＳ
ＮＯ
処理手順
佐久市発注の工事等によ る通行制限か？
通行制限申請
市提出用、消防署用、申請者用を作成（必須）
警察署用通知を作成
通行制限箇所は、路線バスまた は市内巡回バス路線か？
バス会社用通知を作 成
